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Luxación recidivante de hombro. Tratamiento artroscópico con técnica de Bankart

05 ago

La cirugía artroscópica ha igualado en cuanto a resultados a la cirugía abierta mediante técnica de Bankart en la luxación recidivante de hombro, disminuyendo la morbilidad, tiempo quirúrgico y costes.

Para analizar los factores que podrían influir en la luxación postoperatoria, entre 1997 y 2001, incluimos en un estudio prospectivo, 94 luxaciones recidivantes de hombro tratadas artroscópicamente y mediante técnica de Bankart. Mantuvimos constantes las variables cirujano, técnica quirúrgica y rehabilitación para evitar factores que alterasen el resultado. El seguimiento mínimo fue de 20 meses.

Analizamos los resultados estadísticamente mediante la Chi-cuadrado y el Modified Rowe Score. Y observamos la evolución de los diferentes pacientes en función de los factores anatómicos de la lesión y etiopatogénicos del paciente.

 

 

Palabras clave: Luxación anterior de hombro, inestabilidad de hombro, artroscopia glenohumeral, lesión Bankart, estabilización artroscópica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La cirugía artroscópica ha igualado en resultados a la cirugía abierta mediante técnica de Bankart (1-18), que continua siendo el “Gold Standard” en el tratamiento de la luxación recidivante del hombro.(8,11,19-25)

El porcentaje de luxación postoperatoria es similar a la cirugía abierta, pero hay menos complicaciones, menor tiempo quirúrgico, costes y menor pérdida de movilidad (3-5,8,26-38). Sin embargo, la dificultad de la técnica artroscópica, requiere una curva de aprendizaje mayor.

La controversia actual, se centra en la indicación, que casos son susceptibles de tratamiento artroscópico, y cuales sobrepasan el nivel de riesgo establecido en cuanto a recidiva de la luxación, y se beneficiarán de una reconstrucción abierta, a veces con injerto oseo.

Por este motivo, realizamos un estudio prospectivo consecutivo (N=94) en el que decidimos incluir a todos los pacientes con luxación recidivante de hombro que acudieran a la consulta.

Empleamos la técnica quirúrgica descrita por Snyder (9), con anclajes óseos tipo Minirevo® y capsulorrafia por radiofrecuencia o Shrinkage a 65ºC, 300hz, 40 W. (29)

Los resultados expuestos nos acercan un poco más a las indicaciones y a los límites de la cirugía artroscópica en el tratamiento de la luxación recidivante de hombro.

Estudiamos 94 hombros de 89 pacientes con luxación de hombro recidivante que fueron incluidos de forma consecutiva en el estudio entre agosto de 1997 y agosto del 2001 (4 años) con la única condición de haber sufrido al menos dos luxaciones de hombro. Decidimos excluir solamente a los pacientes con importante pérdida ósea en la glenoides, que fueron tratados con otra técnica.

Todas las artroscopias fueron realizadas por el mismo cirujano con experiencia en esta técnica antes de iniciar el estudio. Eliminando así, las posibles variaciones interpersonales y debidas a la curva de aprendizaje. (11,30)

Todos los pacientes fueron seguidos durante al menos 20 meses. (rango 20-68 meses)

Del total de los pacientes, el 85,1% fueron varones y  el 14,9% mujeres.

La edad media fue 26,16 años (error estandar de la media +/- 0.78)(rango 16-48).

El lado derecho fue afectado en un 62,8%, el lado izquierdo en un 37,2%. Un 5,3% fueron bilaterales.

La luxación fue anterior o antero-inferior en un 95,7% y en el 4,3%, fue multidireccional o posteior.

Tiempo medio entre la primera luxación y la cirugía 51 meses (error estandar de la media +/-6,82 meses).

Número medio de luxaciones hasta la cirugía 6,79 (error estandar de la media +/-0,63) (rango 2-23). (Gráfico 1).

El diagnóstico se efectuó siempre contrastando la etiología y clínica del paciente con una exploración minuciosa y pruebas radiologicas determinantes como la RMN simple o con gadolinio.

La cirugía artroscópica fue realizada en decúbito lateral con anestesia general o regional del plexo interescalenico. (Imagen 1)

Realización de tres portales artroscópicos y sutura mediante anclajes óseos tipo MiniRevo® de Linvatec, en numero de 2 a 4 y, habitualmente, capsulorafia térmica por radiofrecuencia.

Técnica quirúrgica:

Previa exploración clínica y comprobación de la dirección de la luxación bajo anestesia, se tiene acceso a la articulación mediante los tres abordajes habituales (Imagen 2).

Por la cánula posterior de 6 mm y 2 cánulas por vía anterior. La más inferior de estas dos, es de 8,4mm roscada, y la superior, lisa de 5,5 mm.

En la exploración glenohumeral (Imagen 3)

se apreciará la situación articular y la lesión de Bankart (Imagen 4),

teniendo acceso a la misma desde las tres cánulas, con la óptica introducida en vaina de doble grifo.

Despues de realizar el desbridamiento (Imagen 5),

se procede a la cruentación de la zona ósea de la lesión, mediante despegador y fresa esféríca de 4,2mm. (Imagen 6)

Utilizando la ténica MiniRevo®, con la broca de 1,5 mm montada en el motor neumático,se perforará en el borde de la glenoides en zona cartilaginosa. Con el dilatador manual y el martillo, se termina de preparar el orificio.

El destornillador y los perforadores, se introducen en la articulación por la cánula anterior (8,4mm), y el mini-anclaje óseo, se atornillará hasta que la señal llegue al borde de la glenoides (Imagen 7).

Se extrae el destornillador dejando los dos hilos por la cánula I (Imagen 8).

Con un gancho introducido por la cánula II, se captura uno de los hilos. (Imagen 9)

Por la cánula I se introduce el dispositivo de sutura y se pasa por el tejido capsular lo más distal posible, hasta llegar a la articulación. En el interior se desliza el Shutle‑relay® o pasahilos (Imagen 10).

Con una pinza desde la cánula II, se recupera el Shuttle‑relay® a la canula II, nos aseguramos que tenemos suficiente tejido capsular (Imagen 11).

Se enhebrará el hilo trenzado en el ojal del pasahilos y tirando del Shuttle‑relay® desde fuera de la cánula I, se traerá el hilo a traves del tejido capsular.

Una vez que el tornillo esta anclado en el cuello de la glenoides y uno de los hilos atrae al tejido capsular, se procede a realizar los nudos y hacerlos resbalar con el empuja‑nudos. (Imagen 12).

El tipo de nudo es diferente si el hilo no desliza.

Este proceso se repite para los distintos tornillos, hasta un numero habitual de 3. (Imagen 13)

Si es necesario extraer algun tornillo implantado por rotura del hilo, o nudo inadecuado, se puede realizar con la guía y el destornillador.

Tras la implantación de los tornillos y realizar la sutura, practicaremos la última inspección y palpación para asegurarse que la articulación queda firme.

La capsulorrafia térmica, se realiza mediante el dispositivo VAPR® de Mitek con una tempeatura de 60ºC a 300hz. (Imagen 14) (35).

Finalmente, realizamos la aspiración del líquido de irrigación.

La frecuencia con que encontramos las distintas lesiones durante la cirugía son las siguientes: (Gráfico 2).

-Bankart asociado a fractura de Hill-Sachs en un 51,1%.

-Bankart aislado en un 23,4%

-SLAP 6%

-Bankart asociado a fractura de Hill-Sachs y SLAP en un 9,6%

-ALPSA, 9,9%.

 

Rehabilitación postquirúrgica.

Dividimos la rehabilitación postquirurgica en 4 fases;

La primera fase, comienza ya el primer día de postoperatorio, se inicia al paciente que debe tener un recorrido articular completo del codo y la muñeca. Para ello no debe dejar de realizar ejercicios de estiramiento activos de estas articulaciones con el brazo fuera del cabestrillo.

El cabestrillo, se retira precozmente cortos periodos de tiempo, y solo durante el día para comenzar con ejercicios de penduleo, activo asistidos con sistemas de cuerda y poleas para conseguir en las 2 primeras semanas una antepulsión de 90º, una abducción de 45º y rotación interna de 45º.

A partir de la segunda semana y hasta la cuarta, el paciente debe incrementar la movilidad hasta una abducción de 90º y una rotación interna hasta 65º.

Posteriormente, continuar ampliando el rango de movilidad mediante ejercicios activo-asistidos.

En la segunda fase, el paciente debe continuar igual, llegando a la movilidad completa en las octava semana, sin forzar la rotación externa.

La tercera fase, comienza con ejercicios de resistencia progresiva de todos los musculos hasta la semana 16. A partir de este momento, el paciente retorna gradualmente a la actividad recracional.

La cuarta fase consiste en el mantenimiento y potenciación muscular, y concluye en la semana 26.

Resultados en el tratamiento artroscópico de la luxación de hombro:

Mediante el sistema de puntuación modificado de Rowe, valoramos de forma objetiva el resultado postquirúrgico y lo contrastamos con la situación prequirúrgica (32-34) (Gráfico 2).

Este sistema de evaluación con un máximo de 100 puntos, es muy útil para evaluar los procesos de inestabilidad de hombro, y valorar la estabilidad, movilidad, función y dolor del paciente (35). La escala de Rowe considera una puntuación mayor de 85 como resultado satisfactorio (6,12,36-41).

Finalmente, utilizamos la Chi-cuadrado para realizar las comparaciones estadísticas, estableciendio el nivel de significación en p<0,05 a partir del cual consideraremos una asociacion estadísticamente significativa. La Somers’d, Kendall’s tau-b, Kendall’s tau-c, la correlacion de Spearman y la Gamma para cuantificar la potencia de esta asociación estadística en caso de existir.

 

De las 94 artroscopias realizadas, 7  (7,5%) sufrieron una luxación posquirúrgica, ocasionadas por una nueva causa traumática. De estos 7 pacientes, 5 fueron subsidiarios de una nueva cirugía artroscópica utilizando la misma técnica, lo cual solucionó el problema. Los 2 pacientes restantes, padecían epilepsia, y fueron intervenidos por cirugía abierta tras el primer proceso de luxación postoperatoria, practicando la técnica de Magnuson-Stack para limitar la rotación externa

De los 5 pacientes reoperados por artroscopia,  1 (20%) se volvió a luxar,  realizamos entonces una cirugía abierta según la técnica descrita.

Observamos una asociación estadísticamente significativa entre la técnica artroscópica descrita como tratamiento de la luxación recidivante glenohumeral y la mejoría objetiva valorada según la escala de Rowe modificada. Encontrando una valoración media preoperatoria de 34,7 puntos y una media posquirúrgica de 92,3 puntos.

Se considera como buen resultado los pacientes que presentan un Rowe mayor de 85 puntos (6,12,36-41). Un 83% de nuestros pacientes acabaron con un resultado satisfactorio.

Con la cirugía se eliminó tambien la sensación de aprensión que refieren los pacientes en los movimientos límites, manteniendo el rango de movilidad (gráfico 3).

En un 8% de los pacientes, encontramos una limitación de la movilidad a los 6 meses de la cirugía. Principalmente en la rotación externa y nunca mayor a un 10% del total del rango de movimiento.

Esta pérdida de movilidad la encontramos principalmente en pacientes con lesión de Bankart asociada a fracturaa de Hill-Sachs. (Gráfico 4).

Las variables que afectaron al resultado final son las siguientes:

Epilepsia:

Dos pacientes epilépticos fueron diagnosticados de luxación gleno-humeral en la consulta y por tanto incluidos en el estudio. Ambos aseguraban estar bajo tratamiento, bien controlados y sin crisis desde hacia “años”. Se sometieron al protocolo quirúrgico y rehabilitador. Los resultados fueron desalentadores; la movilidad postoperatoria fue buena pero el Rowe no pasó de 55 puntos debido fundamentalmente a la inestabilidad residual y aprensión que refirieron los paciente tras nuevas luxaciones de hombro. Los pacientes aseguraban no haber tenido nuevos episodios epilépticos como causa de las nuevas luxaciones. Ambos fueron intervenidos antes de 1 año mediante cirugía abierta y técnica de Magnuson. Se conseguió un hombro estable, pero con limitación de la rotación externa y antepulsión.

Encontramos una asociación estadísticamente significativa (p<0.01) al realizar la Chi-cuadrado. Las pruebas de Somers’d, Kendall’s tau-b y Gamma indican una asociación fuerte entre epilepsia y reluxación de hombro.

Por tanto, en pacientes epilépticos recomendamos directamente una cirugía abierta tipo Magnuson.

Defectos óseos:

Lesión en pera invertida en la glena.

Al observar la glenoides de frente, podemos apreciar que normalmente tiene una forma de pera con la base más ancha que la parte superior.

En la lesión de Bankart, ocasionalmente podemos encontrar un defecto óseo en el margen anterior de la glena, pasando a tener una forma de pera invertida. En este caso, la superficie articular esta disminuida y el vector resultante de fuerzas generadas por la cabeza humeral tiende, con frecuencia, a estar fuera de la cavidad glenoidea lo que origina una inestabilidad anterior y una mayor probabilidad de tener una luxación después de una cirugía artroscópica con reconstrucción del labrum. (43,44)

 

Fractura de Hill-Sachs:

El 61% de los pacientes operados, presentaban una lesión de Hill-Sachs. Sin embargo, el 85% de pacientes operados con lesión de Hill-Sachs no tuvieron episodios de luxación gleno-humeral postquirúrgica. Determinar que tipo de lesion de Hill-Sachs puede incrementar el riesgo de una luxación postquirúrgica es primordial.

K. Mishra revisa a 42 pacientes intervenidos quirúrgicamente de luxación de hombro con lesión de Bankart, clasifica las lesiones de Hill-Sachs encontradas intraoperatoriamente en función del porcentaje de la cabeza humeral fracturada. Mishra concluye no encontrar relación estadística entre el porcentaje fracturado y el resultado final en la escala modificada de Rowe, o la luxación postquirúrgica (42).

Burkhart y De Beer en 1994, describen un tipo de lesion de Hill-Sachs llamada “engaging” como una lesión cuyo diámetro mayor es paralelo al borde anterior de la cavidad glenoidea en algún punto del arco de movimiento deportivo (90º de abducción y rotación externa entre 0 y 135º)

Burkhart y de Beer (43), y Trenhaile y Savoi (44), describen que en la rotación externa y en la abducción hay una disminución de la compresión entre la cabeza humeral y la glenoides, y que aquellas luxaciones glenohumerales con una fractura de Hill-Sachs de tipo “engaging”, esta se engrana en la rotación externa y abducción, con el margen anterior de la glena. La fractura en esta posición, es paralela al borde anterior de la glena.

Burkhart, concluye que los resultados de la cirugía artroscópica son idénticos a la cirugía abierta cuando no existen lesiones óseas significativas. Y demuestra una asociación estadísticamente significativa (p<0.05) entre luxaciones postquirúrgicas y lesiones Hill-Sachs tipo “engaging”.

Decidimos realizar dos grupos, aquellos con lesión ósea significativa y otro grupo con los pacientes sin lesion de Hill-Sachs. Al analizar los datos, encontramos que los pacientes sin lesión ósea, no sufrieron una luxación postoperatoria. Y al realizar la prueba de la Chi-cuadrado, optuvimos una asociación estadísticamente significativa (p<0.05), entre integridad ósea y estabilidad postoperatoria.

 

Tiempo hasta la cirugía

Hemos observado unos tiempos desde la primera luxación hasta el momento de la cirugía excesivamente largos. La media hasta la cirugía fue de 51 meses, y el máximo fue de 180 meses. Teniendo en cuenta  que la probabilidad de sufrir una segunda luxación  de hombro se incrementa hasta el 75% (7) en pacientes jovenes y activos, y no habiendo encontrado luxaciones posquirúrgicas en pacientes operados antes de los 3 meses de la primera luxación, es muy importante recomendar o al menos valorar la realización de una estabilización artroscópica en pacientes de riesgo incluso tras la primera luxación de hombro, como recomienda Arciero (6,7)

Encontramos una asociación estadísticamente significativa (p<0.05) entre los operados antes de los tres primeros meses y estabilidad posoperatoria. Tambien aumenta el porcentaje de pacientes que refiere sensación de aprensión y mayor limitación de la movilidad en pacientes operados después de los seis meses de la primera luxación.

Tipo de lesión:

Después de analizar todos los tipos de lesiones encontradas intraoperatoriamente, encontramos que únicamente la lesion tipo Bankart asociada a  fractura de Hill-Sachs se aprecia una disminución de la movilidad a los seis meses levemente mayor que en cualquier otro tipo de lesión, pero sin llegar a ser demostrable de forma estadística. (p>0.05)

En el analisis del número de luxaciones antes de la cirugía, así como número de anclajes óseos empleados, dirección de la luxación, edad, sexo y lado lesionado, no se encontró relación estadísticamente significativa con la luxación postquirúrgica.(tabla 1)

 

Complicaciones. (Grafico 5)

La complicación más impotante, fue la luxación postoperatoria del hombro intervenido; esto ocurrió en un 7,5% de los pacientes. Esta complicación fue tratada mediante la reintervención quirúrgica.

Encontramos una aprensión o posible subluxación en maxima abducción y rotación externa, en un 8,5% de pacientes.

Ningún paciente sufrió complicaciones de tipo médico durante la intervención ni el postoperatorio.

Encontramos solo un caso dudoso de infección superficial del portal artroscópico, resuelto sin incidencias con antibióticos.

Conclusión:

El estudio prospectivo de nuestra experiencia en el tratamiento de la inestabilidad de hombro mediante la técnica artroscópica descrita, nos ha permitido valorar los resultados y matizar alguna ventaja en cuanto a la cirugía abierta. Sin embargo, en algunas situaciones como la pérdida ósea en la glena, no es posible estabilizar la articulación glenohumeral solo con reconstrucción de las partes blandas.

La lesión de Hill-Sachs, no es una contraindicación absoluta en principio, y en nuestro estudio no hay una incidencia mayor de reluxación cuando es detectada. Quizá deberíamos valorar la aportación de injerto en las fracturas tipo engaging, que pueden quedar bloqueadas en la rotación externa.

No hemos podido confirmar peores resultados asociados a otros factores descritos en la literatura, tales como dirección o etiología de la primera luxación.

La incidencia de la luxación postoperatoria es similar al Bankart mediante cirugía abierta, sin embargo la pérdida de movilidad, y especialmente la rotación externa es menor.

Las mayores ventajas son una recuperación postoperatoria más rápida, menor lesión de partes blandas, mantenimiento intacto del subescapular, cuya patología cada vez preocupa más en los deportistas.

La mejor valoración del estado articular, el coste y el confort postoperatorio del paciente son también tenidos en cuenta.

VIDEO DE LA CIRUGÍA

 

 

 

 

 

 

 

 

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Dr. Enrique Galindo Martens

 

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  18. Angel

    31 julio, 2011 at 14:02

    Gracias D. Enrique Galindo Martens. Me van a operar del hombro y esto ayuda mucho. No vivo en Madrid, pero el dr que tengo aqui no explica nada. Ud si ayuda. Gracias

     
  19. mikel

    27 julio, 2012 at 22:27

    Hola Dr. Galindo Martens, soy paciente suyo y le agradezco de verdad su esfuerzo por informarnos a los pacientes

     
  20. mikel

    27 julio, 2012 at 22:30

    Hola, tengo 18 años, y a los 17 tube 3 luxaciones de hombro y amigos me animaron a operarme, pero yo no sabia ni lo k me iban a hacer ni nada hasta despues, cuando me dijo el cirujano lo k me habian praticado. tengo una duda de k yo soy bajito, y me gustaria aumentar de estatura ya que dicen k hasta los 23 años dejamos de crecer, mi pregunta es si esta operacion me perjudicara el crecimiento?
    Gracias, espero respuesta

     
  21. kiko

    28 julio, 2012 at 16:11

    Hola tengo 18 años y estoy operado de una artroscopia reparación de Bankart y quería saber el tiempo de recuperación, para saber cuando puedo hacer vida normal.
    Gracias espero respuesta